Alvleesklierkanker komt meestal te laat aan het licht. Bovendien is er nog steeds geen goede behandeling voor. Daarom hopen AMC-artsen door het screenen van mensen die een hoog risico lopen, hun vooruitzichten te verbeteren. Een pilotstudie laat zien dat jaarlijkse controle van deze groep wel eens winst zou kunnen opleveren.

Een van de slechtste plekken om kanker te krijgen is de alvleesklier. Terwijl bij borstkanker zeker de helft van de patiënten na vijf jaar nog in leven is, is dat bij alvleesklierkanker over het algemeen niet meer dan drie procent. De helft van de patiënten is een half jaar na de diagnose overleden. Zelfs als er nog geopereerd kan worden, en chirurgen en pathologen tevreden zijn over het resultaat, is de overlijdenskans alarmerend hoog. Het probleem is niet alleen dat alvleesklierkanker akelig snel om zich heen kan grijpen, maar ook dat er haast geen specifieke symptomen van de ziekte zijn voordat het te laat is. En, voor artsen minstens zo’n groot probleem, er wordt amper vooruitgang geboekt in de behandeling. De vooruitzichten voor mensen met alvleesklierkanker — of met een verhoogde kans op deze aandoening — zijn de afgelopen jaren nauwelijks verbeterd. Ook daarin onderscheidt alvleesklierkanker zich negatief ten opzichte van borst- en veel andere vormen van kanker.

‘Een manier om toch wat aan de sterfte te doen, is screening,’ zegt maag-, darm- en leverarts Marco Bruno op zijn werkkamer in het AMC. ‘We kunnen het niet genezen, we weten niet goed hoe we het moeten voorkomen (behalve dan dat stoppen met roken de kans erop wel verkleint), dus dan blijft over vroege opsporing bij mensen met een verhoogd risico. Vandaar dat we een pilot-project zijn gestart met als centrale vraag: heeft het zin om met nieuwe technieken, zoals endosonografie, de alvleesklier van deze mensen in de gaten te houden zodat we afwijkingen eerder kunnen opsporen — misschien zelfs wel voordat het al echt kanker is, en we kunnen ingrijpen voordat het te laat is?’

erfelijke component
Maar hoe weet je of mensen een verhoogd risico hebben? Klinisch geneticus Irma Kluijt, ook afkomstig van het AMC maar nu werkzaam in het Nederlands Kankerinstituut / Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, valt in: ‘Het was ons en anderen al vaker opgevallen dat alvleesklierkanker ook een erfelijke component lijkt te hebben — er zijn families waarin deze aandoening vaak voorkomt maar waarvan we het gendefect niet kennen. Daarnaast zijn er bijvoorbeeld families waarin BRCA2, een van de bekende ’borstkankergenen’, gemuteerd is, of die erfelijke melanomen hebben door een defect p16-gen, dat de celdeling hoort te reguleren. Mensen uit families waarin deze problemen voorkomen, hebben eveneens een verhoogd risico op alvleesklierkanker.‘

Er werd alleen weinig met die kennis gedaan, het bleef allemaal ‘anekdotisch’. Vandaar dat de onderzoekers, zoals dat heet, de koppen bij elkaar staken en in 2005 het pancreas-surveillanceproject op poten zetten. Onder leiding van Bruno en Kluijt werden strenge criteria opgesteld om mensen te selecteren met een zeer duidelijk verhoogd risico — een ‘lifetime risico’ op grond van erfelijke factoren van tien procent of hoger. Deze personen worden nu eens per jaar gecontroleerd met zowel endosonografie als een MRI-scan (het is nog niet duidelijk welke van de twee methoden het effectiefst is). Zij staan bloed en poep af voor de weefselbank, en ze worden uiteraard intensief begeleid.

volksgezondheidsprobleem
Binnenkort, op een congres in Amerika, komen Bruno en Kluijt officieel met de eerste resultaten, maar ze steken hun enthousiasme niet onder stoelen of banken. Dat de resultaten spectaculair zijn, willen ze niet zeggen, maar het zou, probeert Bruno onderkoeld, wel heel raar zijn als er verder niets mee gedaan werd. ‘Er is nog erg weinig bekend over alvleesklierkanker — zelfs over het natuurlijk beloop weten we nog amper iets — terwijl het niet eens zo’n zeldzame ziekte is. Het komt, met ongeveer 1500 nieuwe gevallen per jaar, heel wat vaker voor dan baarmoederhalskanker, en het is bovendien veel dodelijker. Bij ongeveer tien procent van de nieuwe gevallen lijkt erfelijke aanleg een rol te spelen, maar hoeveel mensen erfelijk belast zijn in Nederland en dus in aanmerking zouden kunnen komen voor surveillance, zou ik op dit moment nog niet durven zeggen. En dan, ook al is een ziekte relatief zeldzaam, als iedereen eraan overlijdt is er toch wel sprake van een volksgezondheidsprobleem.’

Hoewel het eerste gewin bij dit soort screeningsonderzoek altijd een beetje kattengespin is, lijken de resultaten inderdaad veelbelovend. Bij de eerste groep van 43 patiënten in Amsterdam en Rotterdam — ook het Erasmus Medisch Centrum doet mee — werden direct al drie mensen gevonden met een ‘echt’ carcinoom. Bruno: ‘Bedenk wel dat dit gezonde, asymptomatische mensen waren die alvleesklierkanker bleken te hebben. Daar konden we dus meteen vroeg bij zijn. Twee van hen zijn geopereerd en zijn nu, voorzover we dat kunnen zeggen, "schoon". Bij één patiënt was de tumor slechts twaalf millimeter groot en lijkt er een reële kans op genezing.’
Maar het kan ook gebeuren dat een tumor al zo ver is dat er weinig meer aan te doen valt. Dan heeft iemand uiteindelijk weinig aan de screening — hij weet alleen eerder dat het mis is. ‘Screening is altijd een afweging’, aldus Bruno. ‘Het is net als met screening op baarmoederhalskanker: je probeert er vroeg bij te zijn, voordat de kanker ontstaat, maar soms is het al te laat. En soms sla je ten onrechte alarm. Maar het verschil is wel dat alvleesklierkanker zo dodelijk is.’

zijtakjes
Wetenschappelijk gezien wellicht nog interessanter was dat van de eerste reeks patiënten twintig procent al afwijkingen aan de alvleesklier bleek te hebben. Dat zijn de mensen van wie de onderzoekers waarschijnlijk het meest kunnen leren, aldus Bruno. ‘Bij hen zagen we bijvoorbeeld zijtakjes van de centrale buis, terwijl je die anders nooit ziet. Of we zagen cystes. De vraag is natuurlijk: zullen die mensen later alvleesklierkanker ontwikkelen? En hoe snel? Zijn die zijtakjes echt een voorstadium, en hoeveel hoogrisicopatiënten die nu een normale alvleesklier hebben, zullen later cystes krijgen? En nog mooier zou zijn: kunnen we misschien iets extra's in het genetisch profiel vinden waardoor we kunnen voorspellen of iemand een nog sterker verhoogd risico heeft? En kunnen we daar dan wat mee doen?’

‘Wat ons trouwens erg opvalt’, merkt klinisch geneticus Kluijt op, ‘is de grote bereidheid om mee te doen aan de studie. Tien jaar geleden was dat veel moeilijker, en stonden mensen erg aarzelend tegenover erfelijkheidsonderzoek en screening. Het lijkt wel of ze aan het idee gewend zijn geraakt, en ook beter met de situatie hebben leren omgaan. Bijna niemand in onze hoogrisicogroep weigert mee te werken — al weten we natuurlijk niet hoeveel mensen zich helemaal niet voor onderzoek aanmelden. Maar degenen die wij zien, zijn allemaal erg gemotiveerd en begrijpen wat er aan de hand is. Terwijl het toch niet niks is: dan weet je dat er in de familie veel erfelijke melanomen voorkomen, krijg je te horen dat er nog een ander probleem is — alvleesklierkanker. Een heel andere poot van ons onderzoek is dan ook: vergroot de screening nu de angst die deze mensen doorstaan, of helpt hij de angst te verminderen? Dat zijn minstens zo belangrijke vragen.’

Auteur: Hans van Maanen
Bron: AMC
Datum: februari 2008